Дисбаланс электролитов: причины, последствия, профилактика

Гипонатриемия

Гипонатриемия — одно из самых распространенных нарушений электролитного баланса, наблюдаемое в медицинской практике. Натрий — это жизненно важный макроэлемент, который выполняет множество функций в теле человека, включая обеспечение потенциала покоя и действия, поддержание осмотического давления плазмы, а также сохранение кислотно-щелочного равновесия. Снижение уровня натрия негативно сказывается на деятельности нейронов, и большинство случаев этого состояния фиксируется в реанимационных отделениях, составляя около 15-20% от всех случаев. Однако более точные статистические данные о распространенности гипонатриемии отсутствуют.

В некоторых ситуациях гипонатриемия может развиваться по физиологическим причинам. Например, уровень натрия в крови может снизиться у людей, соблюдающих бессолевую диету. Также данное состояние может возникнуть в случае длительного и интенсивного потоотделения, что часто наблюдается у профессиональных спортсменов или работников, трудящихся на открытом воздухе в жарких климатических условиях. Патологические причины этого состояния можно подразделить на несколько категорий:

• Избыточные потери натрия. Увеличенное выведение натрия из организма может наблюдаться при хронической диарее и обильной рвоте. Одной из характерных причин гипонатриемии являются сольтеряющие нефропатии, означающие заболевания почек, при которых реабсорбция натрия нарушается в канальцах нефронов, такие как тубулоинтерстициальный нефрит, поликистоз почек и врожденные дисфункции канальцев.
• Задержка жидкости в организме. Часто гипонатриемия возникает при различных заболеваниях, сопровождающихся нарушением выделения жидкости из организма, таких как острая или хроническая почечная недостаточность, сердечная недостаточность, а также цирроз печени с асцитом. Электролитный дисбаланс может проявляться также при синдроме неадекватной секреции антидиуретического гормона (СНСАДГ), который возникает на фоне различных патологий, включая эндокринные, легочные и онкологические.
• Патологическая гемодилюция (разводнение). Увеличение содержания воды в сосудистой системе также может привести к гипонатриемии. Это может произойти в результате чрезмерного потребления обычной, не минеральной воды при сахарном или несахарном диабете, а также в случае психогенной полидипсии. Состояние ятрогенной гипонатриемии может возникнуть при получении большого количества низко- или бессолевых растворов в рамках дезинтоксикационного лечения.
• Эндокринные расстройства. Недостаток минералокортикоидных гормонов, который наблюдается при первичной и вторичной недостаточности надпочечников, а также солютеряющей форме врожденной дисфункции коры надпочечников, сказывается на всасывании натрия в почечных канальцах. Гипонатриемия может также развиться вследствие гипотиреоза или выраженной гипергликемии при декомпенсированном сахарном диабете.
• Прием лекарственных препаратов. Употребление диуретиков (особенно тиазидных и осмотических) таких как гидрохлортиазид и маннитол в целях купирования экстренных состояний может приводить к снижению концентрации натрия. Состояние гипонатриемии может также развиваться на фоне приема ряда медикаментов, включая препараты для снижения сахара в крови, а также психотропные вещества.
• Другие причины. Гипонатриемия наблюдается при панкреатите, перитоните и множественных ожогах. Это состояние также может быть следствием некоторых хирургических вмешательств, в частности трансуратеральной резекции предстательной железы, также известной как ТУР-синдром.

Патогенез

Натрий является одним из важнейших катионов, которые обеспечивают нормальную жизнедеятельность множества клеток, особенно нервных и мышечных. Снижение его концентрации приводит к уменьшению возбудимости нейронов и миоцитов в связи с изменением их мембранного потенциала. Это, в свою очередь, замедляет образование и распространение нервных импульсов на уровне нервной системы и снижает тонус скелетных мышц, сосудов и миокарда, что вызывает соответствующие клинические симптомы гипонатриемии.

Гипонатриемия приводит к гипоосмолярности плазмы, в результате чего вода устремляется по градиенту концентрации из межклеточного пространства внутрь клеток. Это становится причиной их отека и набухания, что нарушает их нормальную работу. Объем циркулирующей крови может варьироваться в зависимости от первопричины гипонатриемии. При гиповолемии отмечается уменьшение общего объема циркулирующей крови, что компенсаторно приводит к увеличению секреции антидиуретического гормона (АДГ), значительно усугубляющему патологическую картину.

Причины нарушения ВЭБ

К основным причинам нарушения уровня электролитов относится гипергидратация или, чаще всего, обезвоживание.

Нарушения водно-электролитного баланса могут развиваться по множеству факторов, среди которых:

• интенсивная физическая нагрузка, особенно в условиях повышенной температуры окружающей среды (например, в жарких помещениях или на открытом воздухе в летний период), что приводит к усиленному потоотделению и потере солей;
• недостаточное потребление жидкости на протяжении дня;
• прием определенных лекарственных средств (мочегонные, стероиды);
• диарея, рвота, лихорадочные состояния;
• патологии почек и печени;
• хронические заболевания дыхательной системы, такие как эмфизема легких.

Люди, стремящиеся к быстрым результатам в похудении, часто сталкиваются с обезвоживанием в результате строжайших диет.

Гипергидратация также может быть опасна: избыточное употребление воды чревато развитием водного отравления. Избыток воды приводит к разбавлению внутреннего раствора и нарушению электролитного баланса. Симптомы этого состояния могут включать спутанность сознания, мышечные спазмы, обмороки и даже летальный исход, а симптомы обезвоживания и гипергидратации могут быть схожи.

Натрий

Нормальный уровень натрия в сыворотке крови должен составлять от 135 до 145 ммоль/л. Все показатели ниже этого уровня указывают на гипонатриемию, а все, что превышает эти значения, свидетельствует о гипернатриемии.

При избытке натрия у человека может наблюдаться сильная жажда — организм стремится компенсировать нехватку жидкости и разбавить избыточно концентрированный раствор. В тяжелых случаях могут проявляться неврологические симптомы, такие как спутанность сознания, судороги, а также потеря сознания.

Основные причины, способствующие повышению уровня натрия в крови, таковы:

• продолжительная диарея и рвота;
• потеря влаги через пот;
• широкие ожоги;
• заболевания почек;
• несахарный диабет.

Гипернатриемия также может развиться в контексте парентерального питания.

Недостаток натрия, или гипонатриемия, связан со снижением уровня натрия из-за нарушения работы почек, диареи, применения мочегонных средств, заболеваний печени и сердца, а также синдрома неадекватной секреции антидиуретического гормона (АДГ). Симптомы данного состояния схожи с проявлениями гипернатриемии и могут включать спутанность сознания, головные боли и головокружение, судороги, а в тяжёлых случаях — потерю сознания и даже кому.

Хавьер Марко Мартинес, врач Hospital Clínico San Carlos

Гипонатриемия — состояние, вызванное понижением (менее 135 ммоль/л) концентрации натрия в сыворотке крови. Это очень распространенное нарушение электролитного баланса, которое не всегда проявляется явными и заметными симптомами, и, следовательно, недостаток натрия может остаться незамеченным. Тем не менее гипонатриемия может негативно сказываться на заболеваемости и уровне смертности как среди госпитализированных, так и амбулаторных пациентов. Важно учитывать уровень натрия при назначении некоторых медицинских препаратов, которые могут оказывать влияние на этот критически важный показатель.

Гипернатриемия также представляет собой серьезную опасность, особенно в отделениях интенсивной терапии. Избыток натрия негативно влияет на многие физиологические функции, и может результативно угрожать состоянию пациентов, находящихся в критических условиях.

Причины гипонатриемии

• Снижение секреции антидиуретического гормона (вазопрессина) при несахарном диабете.
• Нарушения работы почек (сольтеряющая нефропатия).
• Синдром неадекватной (избыточной) секреции антидиуретического гормона, часто наблюдаемый при легочных заболеваниях, карциномах различной локализации, например при лимфомах, нейробластомах, и при асперметических заболеваниях мозга.
• Недостаток минералокортикоидов.
• Гипотиреоз.
• Возраст пациента: с увеличением возраста обмен натрия может нарушаться. У пожилых людей часто отмечают умеренную гипонатриемию, что может ухудшаться при наличии сопутствующих заболеваний. Также немалую роль играет снижение жажды, что становится причиной гиповолемической гипонатриемии.
• Выход жидкости в третье пространство при отеках или асцитическом синдроме. Например, при циррозе печени натрий может переходить в интерстициальную жидкость, что создает проблемы для ипсактического уровня в плазме и отводит развитие дополнительных осложнений.
• Хроническая сердечная недостаточность может вести к гиперволемическому варианту гипонатриемии, при этом частота этого состояния достигает 38%. Причиной выступает неосмотическая секреция антидиуретического синдрома, в связи с чем требуется мониторинг в рамках кардиоренального синдрома.
• Гипонатриемия также может возникать при кишечных инфекциях, сопровождающихся диареей и рвотой.
• Прием некоторых медикаментов может привести к развитию синдрома избыточной секреции антидиуретического гормона, как в случае с винкристином, опиатами, вальпроатом, интерфероном, НПВП, амиодароном и трициклическими антидепрессантами.
• Крайне интенсивные физические нагрузки могут также являться причиной острой гипонатриемии.

Симптомы у большинства пациентов отсутствуют и проявляются лишь при снижении уровня натрия ниже 120 ммоль/л. Проявления гипонатриемии зависят от степени отека мозга и выраженности демиелинизации стволовых структур. При легкой степени отмечаются заторможенность, потеря аппетита, судорожные подергивания и головная боль. Умеренная степень гипонатриемии сопровождается следующими симптомами: тошнота без рвоты, спутанность сознания и психические расстройства, сниженный диурез, сужение периферических сосудов, проявляющееся похолоданием конечностей и спазмом периферических вен. При этом жажды в данной ситуации нет (в отличие от водного истощения). По мере снижения уровня натрия увеличивается риск судорог и комы. При тяжелой степени проявления у взрослых включают рвоту, кардиальные и респираторные нарушения, сонливость, судороги и возможную кому.

Анализы и диагностика

Первичное значение в диагностике имеет тщательный осмотр пациента и сбор анамнеза. Важно выявить наличие таких симптомов как вялость, адинамия, слабость и жажда. При этом анализируют состояние кожи и слизистых оболочек (влажность, сухость), тонус глазных яблок и мышц, состояние сознания, поведение, а также дыхание и пульс. Также важно учитывать наличие отеков и признаки отека легких.

• Диагноз устанавливается после определения уровня натрия в крови и моче, а также оценки осмолярности плазмы и мочи. Анализ должен включать обязательное исследование крови и мочи. В случаях, когда уровень натрия снижен, исследуется осмолярность плазмы (которая может варьироваться) и мочи, которая, как правило, превышает 100 мОсм/кг, что указывает на гипотоническую гипонатриемию с повышенным потреблением воды. Однако при полидипсии и ограничении солей осмолярность мочи будет низкой. Уровень натрия в моче может повышаться (более 30 ммоль/л) при избыточном его выведении почками, что может быть связано с их патологиями или эндокринопатиями. Снижение уровня Na в моче (менее 30 ммоль/л) наблюдается при его внепочечных потерях, таких как ожоги, рвота и диарея.
• Общий анализ крови позволяет оценить уровень гемоглобина и гематокрита, что может дать дополнительную информацию о состоянии пациента.
• Биохимические анализы крови (включая такие показатели, как креатинин, мочевина, сахар, а также печеночные пробы при подозрении на цирроз) также вносят весомый вклад в диагностику гипонатриемии.
• Ультразвуковое исследование помогает выявить наличие жидкости в плевральной и брюшной полостях, а также изменения в состоянии печени, почек и поджелудочной железы.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга помогает исключить объемные образования, патологии гипофиза и гипоталамуса.

Частые вопросы

Что такое гипонатриемия?

Гипонатриемия представляет собой состояние, при котором наблюдается снижение уровня натрия в сыворотке крови до значений ниже 136 мЭкв/л (что эквивалентно менее 136 ммоль/л) и обусловлено избытком воды по отношению к растворенным в ней веществам.

Как проявляется гипонатриемия?

Типичные симптомы гипонатриемии включают головокружение, рвоту, головные боли и общее недомогание. С развитием гипонатриемии могут наблюдаться путаница мыслей, состояние ступора и, в крайних случаях, кома.

Чем опасна гипонатриемия?

Данное заболевание представляет собой серьезную угрозу из-за своей непредсказуемости и возможного быстрого прогрессирования. Наиболее опасным осложнением является отек головного мозга.

Что означает низкий уровень натрия в крови?

Гипонатриемия по сути — это пониженный уровень натрия в крови. Причины низкого уровня натрия могут варьироваться, включая избыточное потребление жидкости, почечную недостаточность, сердечную недостаточность, цирроз и употребление диуретиков. Симптомы гипонатриемии указывают на нарушения функции головного мозга.

Полезные советы

СОВЕТ №1

Убедитесь, что вы пьете достаточное количество воды в течение дня для поддержания нормального уровня натрия в организме. Рекомендуемая норма составляет около 8 стаканов воды в день.

СОВЕТ №2

Избегайте избыточного потребления жидкости, особенно во время интенсивных физических нагрузок или в жаркую погоду, чтобы не вызывать разбавление уровня натрия в крови.

СОВЕТ №3

Во время занятий спортом или физической активности используйте спортивные напитки с содержанием электролитов, чтобы поддерживать баланс натрия в организме.